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FORMULAIRE DE CANDIDATURE
Appel à projets Initiatives Durables
Ce formulaire de candidature vous permet de proposer votre projet au jury chargé de la sélection des lauréats. Il est important que vous le remplissiez de façon complète et précise. Les formulaires incomplets à la date du 30 juin ne seront pas acceptés.
Lisez également le règlement de l’appel à projets détaillant : les thématiques prioritaires, les objectifs, les critères de sélection et toutes les modalités. Il est disponible sur le site Internet http://www.bruxelles.be/id
Attention : jamais plus de 10 lignes par réponse !
Quel type d’acteur.trice êtes-vous (cochez un seul choix) :
☐ | Personne physique seule |
X | Association de fait (exemple : 2 ou 3 habitant.e.s de Bruxelles, comités : de quartier, de parents d’élève, de commerçants, de travailleurs…) |
☐ | ASBL ou association chapitre XII (exemple : maison de quartier) |
☐ | Etablissement d’enseignement |
☐ | Petites et Moyennes Entreprises (PME) de moins de 3 ans |
Nom complet de la personne, du groupe d’habitant.e.s, de l'association de fait, de l'ASBL, de l'établissement d’enseignement ou de l’entreprise :
SolvertSport, association de fait agissant comme comité de quartier
Adresse et code postal du siège social :
avenue du pérou 29 à 1000 Bruxelles (chez Nicolas Pettiaux)
Si cette adresse se situe hors du territoire de la Ville de Bruxelles (1000, 1020, 1120, 1130), indiquez le lien (emploi/activité) avec la Ville de Bruxelles :
= Adresse du site internet/ du blog/ de la page Facebook : =
https://www.facebook.com/groups/solvertsport/
= Numéro d’entreprise (pour les ASBL, association chapitre XII, les établissements d’enseignement et les PME) : =
Pas d’application
= Personne responsable du projet =
= Coordonnées bancaires de la personne ou du représentant de l'association de fait, de l'asbl, de l'établissement d’enseignement ou de la PME =
=Comment avez-vous eu connaissance de l’appel à projets Initiatives Durables ?=
Localisation du projet (Le projet doit être mis en œuvre sur le territoire de la Ville de Bruxelles : 1000, 1020, 1120 et/ou 1130) :
Résumé de votre projet (maximum 5 lignes) :
Objectifs du projet et résultats attendus :
Exemple d’objectif : faire connaître le compost collectif aux habitant.e.s des rues mitoyennes | Résultat attendu : au moins 25 personnes différentes participent à une des activités du compost |
Actions prévues et calendrier de mise en œuvre :
Période (exemple : mars) | Action (exemple : activité de plantation de semis avec les habitant.e.s du quartier) |
Thématique prioritaire
Votre projet intègre-t-il la thématique de l’agriculture urbaine (à la lecture de votre projet, le jury doit comprendre comment cette thématique est intégrée) ?
Votre projet vise-t-il un public spécifique (personnes réfugiées, personnes handicapées…) ? Si oui, précisez.
Impact du projet sur le quartier et ses habitant.e.s
Comment les personnes bénéficiaires participent-elles activement au projet ? Qu’allez-vous mettre en place pour impliquer les habitant.e.s du quartier ? Comment le projet bénéficie-t-il au quartier ?
Votre projet est-il introduit en partenariat avec un autre acteur (association de fait, ASBL, établissement d’enseignement, PME…)?
Avec quel type d’acteur avez-vous construit le partenariat :
☐ | Personne physique seule |
☐ | Association de fait (exemple : 2 ou 3 habitant.e.s de Bruxelles, comité : de quartier, de parents d’élève, de commerçants, de travailleurs…) |
☐ | ASBL |
☐ | Association chapitre XII (exemple : Maison de quartier…) |
☐ | Etablissement d’enseignement |
☐ | PME |
Potentiel de reproductibilité du projet
D’après vous, le projet peut-il être reproduit ailleurs/ plus tard/ ou dans d’autres circonstances ? Si oui, comment ?
Equilibre entre les piliers du développement durable (économique, social, environnemental)
Votre projet concerne-t-il plusieurs de ces piliers ? Si oui, en quoi ?
Modalités de pérennisation
Comment envisagez-vous la poursuite du projet après que le subside ait été utilisé ?
Ouverture
Avez-vous prévu d’ouvrir votre projet vers un public peu sensibilisé au développement durable ? Si oui, comment ?
Caractère novateur
Est-ce un nouveau projet pour votre structure ?
Porté par des habitant.e.s
Votre projet est-il porté par un collectif d’habitant.e.s ?
Nom des personnes :
1 |
2 |
3 |
Budget détaillé : uniquement les dépenses exclusivement liées au projet.(les dépenses éligibles et non éligibles sont détaillées à l’article 6 du règlement)
DEPENSES | ||
Catégorie | Description | Montant |
Frais de personnel (bénévolat, prestation par une personne externe au porteur, employé.e.s) | ||
Frais de fonctionnement spécifiques au projet (ex. : location salle, frais de déplacement, frais d’assurance, frais administratifs…) | ||
Frais de promotion et de communication (ex. : graphisme, impression, diffusion…) | ||
Frais d’investissement (achat de matériel) | ||
TOTAL des dépenses | ||
RECETTES | ||
CATÉGORIES | Description | Montant |
TOTAL des recettes |
Par l’introduction de ma demande, je déclare avoir pris connaissance du règlement de l’appel à projets et je m’engage à en respecter leur contenu.
En tant que participant-e à l’appel à projets « Initiatives Durables » 2020, j’autorise la cellule Développement durable à utiliser mon adresse email afin de m’envoyer par email des informations sur d'autres appels à projets, évènements et informations relatives au Développement Durable (maximum 4 emails par an).
Je peux me désinscrire à tout moment afin de ne plus recevoir les informations marquées ci-dessus en envoyant un email à durable@brucity.be et mentionnant «Email initiatives durables – désinscription ».
Merci pour votre participation.
N'oubliez pas d'enregistrer une copie de votre formulaire
Annexe 1/2/3 en fonction de la nature du porteur (voir document ci-dessous)
Projet porté par une personne physique seule ou une association de fait
| Nom| Prénom| Adresse| Email| Signature avec la mention « lu et approuvé »*|
* Par l’introduction de ma demande, je déclare avoir pris connaissance du règlement de l'appel à projet et je m’engage à en respecter le contenu.
En tant que participant-e à l’appel à projets « Initiatives Durables » 2020, j’autorise la cellule Développement Durable à utiliser mon adresse email pour m’envoyer des informations sur d'autres appels à projets, évènements et informations relatives au Développement Durable (maximum 4 emails par an).
Les lauréats peuvent se désinscrire à tout moment afin de ne plus recevoir les informations marquées ci-dessus en envoyant un email à durable@brucity.be et mentionnant «Email initiatives durables - désinscription ».
Projet porté par une association avec personnalité juridique (ASBL, PME, association chapitre 12)
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En tant que participant-e à l’appel à projets « Initiatives Durables » 2020, j’autorise la cellule Développement Durable à utiliser mon adresse email pour m’envoyer des informations sur d'autres appels à projets, évènements et informations relatives au Développement Durable (maximum 4 emails par an).
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Projets portés par un établissement d’enseignement
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