Gilbert, M., Dewatripont, M., Muraille, E. et al. Preparing for a responsible lockdown exit strategy. Nat Med (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0871-y (publié le 14 April 2020 )

https://www.nature.com/articles/s41591-020-0871-y

Traduction par Nicolas Pettiaux – nicolas@pettiaux.be (traduit le 20 avril 2020). Le texte contient le texte original en anglais (précédé de English) et la traduction correspondante en français (précédée de Français).

Merci de me faire part de toutes vos remarques sur la traduction pour l’améliorer. - N.P.

Preparing for a responsible lockdown exit strategy

In just a few weeks’ time, leaders across the globe will have to start making decisions about lifting lockdown policies, with considerable social, economic and political consequences. We propose a framework for what is arguably the most difficult health challenge that governments have faced since the beginning of this century: a responsible lockdown exit strategy.

Préparer une stratégie responsable de sortie de crise

Dans quelques semaines seulement, les dirigeants du monde entier devront commencer à prendre des décisions sur la levée des politiques de verrouillage, ce qui aura des conséquences sociales, économiques et politiques considérables. Nous proposons un cadre pour ce qui est sans doute le plus difficile défi sanitaire auquel les gouvernements ont été confrontés depuis le début de ce siècle : une stratégie responsable de sortie du verrouillage.

Marius Gilbert, Mathias Dewatripont, Eric Muraille, Jean-Philippe Platteau and Michel Goldman

Several Asian countries have been successfully curbing their COVID-19 pandemics through a combination of large-scale testing, contact tracing, isolation and quarantine, in parallel with moderate (e.g., South Korea) or strong (e.g., China) social-distancing measures. These have relied on a rapid upscaling of testing capacity and a parallel mobilization of thousands of health workers recruited to perform contact tracing. Many European countries, as well as the USA, have in contrast been overtaken by the speed of the establishment and spread of the causative virus and have failed to anticipate the supply and logistics of large-scale testing and personal protective equipment. Since no vaccine will be available for several months or even more than a year, the control of this pandemic can be achieved only by a major social reorganization. Therefore, these latter countries were left with no choice but to adopt aggressive social-distancing measures so as to curb the pandemic below their health systems’ capacity, with variable success. A paradox is that the somewhat delayed control of these pandemics through social distancing may have left these countries with a comparatively greater fraction of an immune population than that in countries in which the pandemic was quickly contained, which could play in their favor in the prevention of resurgences.

Plusieurs pays asiatiques ont réussi à endiguer leur pandémie de COVID-19 en combinant des tests à grande échelle, la recherche des contacts, l'isolement et la quarantaine, parallèlement à des mesures de distanciation sociale modérées (par exemple, en Corée du Sud) ou fortes (par exemple, en Chine). Celles-ci ont reposé sur une augmentation rapide de la capacité de dépistage et sur la mobilisation parallèle de milliers de travailleurs de la santé recrutés pour effectuer la recherche des contacts. En revanche, de nombreux pays européens, ainsi que les États-Unis, ont été dépassés par la rapidité de l'établissement et de la propagation du virus responsable et n'ont pas su anticiper la fourniture et la logistique des tests à grande échelle et des équipements de protection individuelle. Étant donné qu'aucun vaccin ne sera disponible avant plusieurs mois, voire plus d'un an, la maîtrise de cette pandémie ne peut être obtenue que par une réorganisation sociale majeure. Ces derniers n'ont donc pas eu d'autre choix que d'adopter des mesures agressives de distanciation sociale afin d'endiguer la pandémie en deçà des capacités de leurs systèmes de santé, avec un succès variable. Il est paradoxal que le contrôle quelque peu retardé de ces pandémies par la distanciation sociale ait pu laisser à ces pays une fraction de population immunisée comparativement plus importante que celle des pays dans lesquels la pandémie a été rapidement contenue, ce qui pourrait jouer en leur faveur dans la prévention des résurgences.

The global nature of this pandemic and the fact that neighboring countries are at different pandemic levels suggests that the pandemic crisis could be long. However, from an economic and social point of view, confinement measures are not sustainable in the long run. In fact, a sustained economic slump will create negative health consequences, from ‘deaths of despair’ to pressures on public-health budgets, which might thereby create more non–COVID- 19-related deaths than confinement would save from this disease. In addition, social tensions linked to severe prolonged confinement, which negatively affects people quite differently, financially as well as non-financially, may get out of hand. A well-designed exit strategy is therefore crucial.

La nature mondiale de cette pandémie et le fait que les pays voisins se trouvent à des niveaux de pandémie différents laissent penser que la crise pandémique pourrait être longue. Cependant, d'un point de vue économique et social, les mesures de confinement ne sont pas viables à long terme. En fait, un marasme économique durable aura des conséquences négatives sur la santé, allant de « morts de désespoir » à des pressions sur les budgets de santé publique, ce qui pourrait entraîner plus de décès non liés au COVID que l'isolement ne permettrait de sauver de cette maladie. En outre, les tensions sociales liées à un confinement prolongé sévère, qui affecte les gens de manière très différente, financièrement et non financièrement, peuvent échapper à tout contrôle. Une stratégie de sortie bien conçue est donc cruciale.

Here we propose a framework for a progressive exit strategy from confinement that relies on three complementary and continuous efforts. We acknowledge that its implementation is endowed with a number of challenges that will be more difficult to address in low- and middle-income countries than in high-income countries.

Nous proposons ici un cadre pour une stratégie de sortie progressive de l'enfermement qui repose sur trois efforts complémentaires et continus. Nous reconnaissons que sa mise en œuvre est dotée d'un certain nombre de défis qui seront plus difficiles à relever dans les pays à faible et moyen revenu que dans les pays à revenu élevé.

First, social-distancing measures should be maintained to reduce the overall transmission up to a point at which hospitals can cope with the resultant much lower number of patients. This would allow some time and rest for particularly stretched health systems and workers, and would allow time to address the logistics of stocking protective equipment in sufficient proportions for the primary and secondary health workers, so as to best prevent future nosocomial infections. The extra capacity built up in this first wave of the pandemic should obviously be structurally secured for possible subsequent waves.

Premièrement, il convient de maintenir les mesures de distanciation sociale afin de réduire la transmission globale jusqu'à un point où les hôpitaux peuvent faire face au nombre de patients beaucoup plus faible qui en résulte. Cela permettrait de laisser un peu de temps et de repos aux systèmes et aux travailleurs de la santé particulièrement sollicités, et de se pencher sur la logistique de stockage des équipements de protection dans des proportions suffisantes pour les travailleurs de la santé primaire et secondaire, afin de prévenir au mieux les futures infections nosocomiales. Les capacités supplémentaires mises en place lors de cette première vague de la pandémie devraient évidemment être structurellement sécurisées pour les éventuelles vagues suivantes.

Second, in parallel to the efforts above, diagnostic capacity would need to be massively upscaled both for detection of the virus and for the identification of immune people. RT-PCR and rapid antigen tests available in greater numbers than the estimated infected population would be used to quantify ongoing infections and inform contact tracing, isolations and quarantine. Serological tests might allow the correction of some false-negative results of virus-detection assays, the identification of non-contagious and potentially protected people, and quantification of the fraction of the population that contributes to ‘herd immunity’. Those last seroprevalence surveys might include finger-prick assays for mass screening.

Deuxièmement, parallèlement aux efforts ci-dessus, il faudrait renforcer massivement les capacités de diagnostic, tant pour la détection du virus que pour l'identification des personnes immunisées. La RT-PCR et les tests antigènes rapides, disponibles en plus grand nombre que la population infectée estimée, seraient utilisés pour quantifier les infections en cours et informer sur la recherche des contacts, les isolations et la quarantaine. Les tests sérologiques pourraient permettre de corriger certains résultats faussement négatifs des tests de détection du virus, d'identifier les personnes non contagieuses et potentiellement protégées et de quantifier la fraction de la population qui contribue à l' « immunité collective ». Ces dernières enquêtes de séroprévalence pourraient inclure des tests par piqûre du doigt pour le dépistage de masse.

Third, the manpower and procedures needed to implement systematic tests and contact tracing at scale would need to be put in place. These tests would be first targeted at workers providing essential services (health, security and food). With upscaling of diagnostic capacity, the tests would support the progressive de-confinement of groups of populations on the basis of their expected contribution to the transmission and risk profile and the results of both RNA tests and serology tests in order to gradually restore economic and social activity safely. For example, de-confinement is less urgent for retired senior citizens and for people who can work from home. An important question that cannot be avoided even at an early stage is whether schools should be re-opened, given that young people are less at risk of contracting COVID-19. This is a complex question that lack of space prevents us from addressing here. Suffice it to say that if a government decides to reopen all or a part of the education establishments of the country, care should be taken to minimize the risk of transmission to the teaching staff and their families, with the help of high-priority testing. And if the decision is the opposite, maximum effort should be deployed to reduce the blatant inequalities that result from distant schooling.

Troisièmement, il faudrait mettre en place les effectifs et les procédures nécessaires à la mise en œuvre de tests systématiques et à la recherche des contacts à l'échelle. Ces tests seraient d'abord destinés aux travailleurs fournissant des services essentiels (santé, sécurité et alimentation). Avec l'augmentation de la capacité de diagnostic, les tests permettraient de déconfiner progressivement des groupes de populations sur la base de leur contribution attendue au profil de transmission et de risque et des résultats des tests ARN et des tests sérologiques afin de rétablir progressivement l'activité économique et sociale en toute sécurité. Par exemple, le déconfinement est moins urgent pour les personnes âgées à la retraite et pour les personnes qui peuvent travailler à domicile. Une question importante qui ne peut être évitée, même à un stade précoce, est celle de savoir s'il faut rouvrir les écoles, étant donné que les jeunes sont moins exposés au risque de contracter la COVID-19. C'est une question complexe que le manque d'espace nous empêche d'aborder ici. Il suffit de dire que si un gouvernement décide de rouvrir tout ou partie des établissements d'enseignement du pays, il faut veiller à minimiser le risque de transmission au personnel enseignant et à leurs familles, à l'aide de tests de haute priorité. Et si la décision est contraire, un effort maximal doit être déployé pour réduire les inégalités flagrantes qui résultent de la scolarisation à distance.

Moreover, people of working age but with a high-risk profile for COVID-19 should be exempted from the obligation to return to the workplace. The different target groups would need to be defined transparently, according to each country’s specific demographic and socio-economic context, and with the active involvement of the different stakeholders so as to maximize the social acceptance that will be key to successful implementation. In countries in which there are issues of financial access to healthcare, the cost of testing would need to be subsidized so that cost is not an obstacle to its wide application.

En outre, les personnes en âge de travailler mais présentant un profil de risque élevé pour la COVID-19 devraient être exemptées de l'obligation de retourner sur le lieu de travail. Les différents groupes cibles devraient être définis de manière transparente, en fonction du contexte démographique et socio-économique spécifique de chaque pays, et avec la participation active des différentes parties prenantes afin de maximiser l'acceptation sociale qui sera la clé d'une mise en œuvre réussie. Dans les pays où il existe des problèmes d'accès financier aux soins de santé, le coût des tests devrait être subventionné afin que le coût ne soit pas un obstacle à leur application à grande échelle.

While at first only immunized but virus-free people may go back to their normal lives, when the pandemic subsides, gradually younger people — age being a key risk factor — who are virus free but not immunized may be considered too. Priority for testing such low-risk people should be given to those operating in sectors considered essential. Such an approach would slowly build up ‘herd immunity’, which would reduce the intensity of future waves of the pandemic. The goal should be for everyone to eventually rejoin their normal lives and thereby avoid the stigma of two ‘types’ of citizens: those who are immunized and risk free, and those who are not. In any case, this risk is not permanent, since it will be much reduced once a cure and/or a vaccine is (are) found.

Si, au début, seules les personnes immunisées mais exemptes de virus peuvent reprendre leur vie normale, lorsque la pandémie se calmera, on pourra aussi envisager de faire appel à des personnes progressivement plus jeunes - l'âge étant un facteur de risque important - qui sont exemptes de virus mais non immunisées. La priorité pour le dépistage de ces personnes à faible risque devrait être accordée à celles qui opèrent dans des secteurs considérés comme essentiels. Une telle approche permettrait de développer lentement une « immunité collective », ce qui réduirait l'intensité des futures vagues de la pandémie. L'objectif devrait être de permettre à chacun de retrouver une vie normale et d'éviter ainsi la stigmatisation de deux « types » de citoyens : ceux qui sont vaccinés et ne courent aucun risque, et ceux qui ne le sont pas. En tout état de cause, ce risque n'est pas permanent, puisqu'il sera fortement réduit une fois qu'un remède et/ou un vaccin aura été (seront) trouvé(s).

Such a combined strategy would allow countries to progressively shift from collective and massive social-distancing measures to systematic testing of symptomatic cases, isolation of COVID- 19-positive people, and identification and quarantine of their exposed contacts, in parallel with the release of immune people from any confinement measure. Quantitative mathematical modeling should be used as soon as possible to ensure that the proposed sets of actions would be safe, to make certain that the level of transmission and severe cases remain below the health system’s capacity, to fine-tune the timing and phasing of actions, and to inform the decision on target groups that will be gradually released from confinement.

Une telle stratégie combinée permettrait aux pays de passer progressivement de mesures collectives et massives de distanciation sociale au dépistage systématique des cas symptomatiques, à l'isolement des personnes COVID- 19-positives, et à l'identification et la mise en quarantaine de leurs contacts exposés, parallèlement à la libération des personnes immunisées de toute mesure de confinement. La modélisation mathématique quantitative doit être utilisée dès que possible pour garantir que les séries d'actions proposées sont sûres, pour s'assurer que le niveau de transmission et les cas graves restent en dessous de la capacité du système de santé, pour affiner le calendrier et le phasage des actions, et pour éclairer la décision sur les groupes cibles qui seront progressivement libérés de l'isolement.

This would make it possible to reconcile the advantages of the two opposing strategies that have been proposed so far: the strategy of global containment of the population, which is economically and socially costly, and the strategy exclusively based on ‘herd immunity’, which potentially involves a very substantial human cost if done too fast at an early stage of the rapidly identifying workers who are immune covid pandemic. However, the successful management of this crisis will depend mainly on the support of the population. Allowing some types of workers to return to work while preventing others from doing so is liable to cause tensions aroused by feelings of positive or negative discrimination, and these feelings may actually differ depending upon whether the worker is a wage earner or an independent worker or entrepreneur. This dimension has to be thought over, and the rationale of any measure must be carefully explained to the population. The same applies to the questions of how to organize the quarantine of infected people to avoid a resurgence of the pandemic, and how to manage inequalities in access to health care. Citizen ownership will be essential to ensure that solidarity prevails over discrimination.

Cela permettrait de concilier les avantages des deux stratégies opposées qui ont été proposées jusqu'à présent : la stratégie de confinement global de la population, qui est économiquement et socialement coûteuse, et la stratégie exclusivement basée sur l' « immunité collective », qui implique potentiellement un coût humain très important si elle est appliquée trop rapidement à un stade précoce de l'identification rapide des travailleurs qui sont immunisés contre la pandémie de covid. Toutefois, la gestion réussie de cette crise dépendra principalement du soutien de la population. Permettre à certains types de travailleurs de reprendre le travail tout en empêchant d'autres de le faire est susceptible de provoquer des tensions suscitées par des sentiments de discrimination positive ou négative, et ces sentiments peuvent en fait différer selon que le travailleur est un salarié ou un travailleur ou entrepreneur indépendant. Cette dimension doit être prise en compte et la raison d'être de toute mesure doit être soigneusement expliquée à la population. Il en va de même pour les questions relatives à l'organisation de la quarantaine des personnes infectées afin d'éviter une résurgence de la pandémie, et à la gestion des inégalités dans l'accès aux soins de santé. L'appropriation par les citoyens sera essentielle pour que la solidarité l'emporte sur la discrimination.

• Marius Gilbert, Mathias Dewatripont, Eric Muraille, Jean-Philippe Platteau and Michel Goldman
• Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium
• Université de Namur, Namur, Belgium.
• email: mgoldman@i3health.eu

Published: 04 2020 https://doi.org/10.1038/s41591-020-0871-y

1. Case, A. & Deaton, A. Deaths of Despair and the Future of Capitalism (Princeton University Press, 2020).
2. Dewatripont, M., Goldman, M., Muraille, E. & Platteau, J.-P. VOX CEPR Policy Portal

https://voxeu.org/article/19-and-virus-free-priority-restarting-economy (23 March 2020).

Credit: Anilyanik/DigitalVisionVectors/Getty

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